索赔申请书1 索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方托运单号 起运城市目的城市 索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元 托运货物清单请列明本次发货人委下面是小编为大家整理的2023年索赔申请书,荟萃20篇（精选文档）,供大家参考。
索赔申请书1
索赔申请方信息
发货方
收货方
第三方 托运单号
起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
全部 部分 破损 潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的`文件。
1.托运书
2.运单3.签收单
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
5.索赔人身份证复印件
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章
索赔日期
索赔申请书2
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：*XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的`混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书3
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：*XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。
20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的`现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书4
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：*XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的.原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书5
申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过*农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的.行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
索赔申请书6
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：*XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书7
申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过*农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的`多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
索赔申请书8
被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx
保险险别：医疗责任保险
保单号码：ADD03xxxx127
保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出险时间：20xx年6月XX日10时
出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
出险原因、经过：
20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。
20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。
依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。
第三方索赔金额：30000元
损失估计人身伤亡：30000元财产损失：
估计损失金额总计：XX000元
索赔方是否已提出诉讼：是□ 诉讼时间： 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向：是□ 否□
报案人姓名：宋xxx
报案方式：电话□ 传真□ 到保险公司□
报案时间：20xx年6月XX日XX时
联系电话：08xxx6
地址： 四川省xxxx城镇
索赔申请书9
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的"行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书10
申请赔偿人：
吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处xx村中甲xx号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。
被申请赔偿义务机关：
南安市*局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市*机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被*机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市*局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市*局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市*局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市*局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市*局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日x385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市*局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书11
____保险公司 ：
我叫______，年龄__岁，所在学校________ .20__年__月 __日 __时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费______元，因我办理贵司保险 ，（保险单号________，保险名________ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .
此致
敬礼
申请人 ______
____年____月____日
索赔申请书12
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天x200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书13
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民*。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民*依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天x200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民*便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20XX年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民*已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民*却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日*均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书14
*人寿保险公司：
我叫XXX，男，身份证号码是：XXXXXX系XXX县XXX镇XXX村五组村民，是XXX中学九年级学生XXX（男，身份证号码是：XXXXXX，XXXXXX年XXX月参加贵公司学生团体*安保险）()的父亲，被保险人XXX×在XXX×医院被确诊患XXXXXXXXX病，经多方医治无效，于XXXXXX年×月XXX日死亡。
今委托被保险人XXX的母亲XXX，女，系XXX县XXX镇XXX村五组村民，身份证号码：XXXXXX， 办理被保险人XXX的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼
申请人：XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书15
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：*XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书16
案件登录号：
申请事项
住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________
身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________
事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地点__________________________________
现状__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________
申请人姓名_________________
联系电话_________________
与被保险人关系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人
理赔通知送达地址___________________________________________________
邮编_________________
如属保险责任，保险金领取方式：
1、银行转帐
2 、委托 (单位/个人)
3、自领
开户银行_________________
户名(限申请者本人)_________________
帐号__________________________________
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明：
申请人签字：
投保单位签章：
年 月 日
年 月 日
索赔申请书17
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00
温室：合页部分及四个边角破裂1900。00
横梁：中间部分压损800。00
电机上罩50。00
包装箱450。00
修理设备运输费400。00
设备修理人工费1200。00
费用合计6100。00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
索赔申请书18
*人寿保险公司：
我叫xxx，男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体*安保险）的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼！
申请人：
日期：20xx年XX月XX日
索赔申请书19
保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书20
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：*XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的`重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
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